眩晕和孤立性眩晕相关背景知识
眩晕的流行病学及社会负担
眩晕是指患者感知到自身或环境的异常运动感，通常表现为旋转感、摇晃感或空间定向障碍。作为临床常见症状，眩晕严重影响患者生活质量，并对医疗系统构成显著负担[1]。美国神经科与耳鼻喉科医师公认眩晕是一种主观的感觉，被定义为”相对于地球引力，当没有运动发生时的运动感觉”。虽然患者和许多医师倾向于交替使用眩晕和头晕这两个术语，但专家们试图将眩晕（起源于前庭系统的症状）与非前庭性头晕区分开来，后者可能包括轻度头晕感、晕眩、不稳定感、嗜睡或即将晕厥感[2]。
在流行病学方面，眩晕是全球范围内的常见症状。大型人群研究显示，前庭性眩晕在成年人群中的一年患病率约为4.9%，终生患病率约为7.4%，年发病率约为1.4%[3]。眩晕在不同年龄和性别人群中分布不均：女性患病率显著高于男性（一年患病率分别为6%和2.8%），且随年龄增长而上升，在60岁以上人群中患病率可达20-30%[4]。有研究表明，在2008年美国全国健康访谈调查中，15%的美国成年人报告在过去12个月内有头晕或平衡问题，而65岁及以上人群中这一比例高达20%[5]。在急诊环境中，眩晕占就诊总数的3.3-5%，是仅次于胸痛、腹痛和头痛的第四常见主诉[6]。
眩晕对社会经济造成的负担同样不容忽视。眩晕患者常需反复就医、进行多种检查和治疗，导致医疗支出增加[7]。研究显示，眩晕患者门诊就诊频次显著高于普通人群，每年平均需要5-6次初级卫生保健提供者就诊和1次专科就诊[8]。在诊断方面，CT和MRI等神经影像学检查费用高昂，例如CT约1265美元/例，MRI约2795美元/例，而且阳性率较低，导致资源浪费。除直接医疗成本外，眩晕还通过降低工作效率、增加缺勤率和提前退休率，产生显著的间接经济损失[7]。眩晕对生活质量的负面影响表现为行动受限、参与社会活动减少以及焦虑、抑郁等心理健康问题增加[4]。特别是在老年人群中，眩晕与跌倒风险增加显著相关，而跌倒是65岁以上人群意外死亡的主要原因之一[5]。
眩晕的分类与病因学
从病因学角度，眩晕可分为周围性（外周性）眩晕、中枢性眩晕以及混合性或其他类型眩晕[7]。这种分类对确定治疗方案和预后评估至关重要。
周围性眩晕源于内耳或前庭神经的病变。前庭系统包括位于内耳的感受器（包括半规管、耳石器官）、前庭神经和前庭神经核。半规管（三对）主要感知角加速度，耳石器官（椭圆囊和球囊）则负责感知线性加速度和重力[2]。周围性眩晕最常见的病因包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经炎、梅尼埃病、迷路炎以及前庭偏头痛等。这类眩晕通常具有明显的诱因和姿势相关性，发作突然且症状强烈，常伴有单侧耳鸣或听力下降，但很少有中枢神经系统症状[2]。
中枢性眩晕则由中枢神经系统病变引起，主要涉及脑干、小脑和大脑皮层等部位。常见病因包括脑卒中（特别是后循环缺血）、多发性硬化、前庭核受累的脱髓鞘病变、小脑肿瘤、基底动脉偏头痛、癫痫和创伤性脑损伤等[9]。中枢性眩晕通常起病缓慢，症状持续时间较长，且常伴有其他神经系统症状如复视、构音障碍、肢体协调障碍等。值得注意的是，急诊就诊的眩晕患者中，约3.2-4.0%的病因为卒中[6]。一项研究发现，那些因眩晕/头晕被送回家的患者在180天的随访期内，有0.93%发生重大血管事件。而另一项研究表明，这些患者在3年随访期内，卒中或心血管事件风险是无眩晕/头晕患者的2倍(95% CI 1.35-2.96, P<0.001)[9]。
混合性和其他类型眩晕包括精神源性眩晕（如焦虑障碍、抑郁症、恐慌障碍等）、药物相关性眩晕、多感觉缺陷性眩晕（特别是老年人）以及颈性眩晕等[2]。此外，在老年人群中，多种因素共同作用所致的眩晕尤为常见，称为老年性平衡障碍或多感觉性头晕，涉及前庭、本体感觉功能的逐渐丧失，以及这些和其他感觉输入的中枢整合障碍[5]。
孤立性眩晕的临床意义
孤立性眩晕指以眩晕为唯一或主要表现，而无明显其他神经系统症状的临床情况。它的特殊性在于，作为一种症状表现而非疾病实体，可能源于多种病因，既包括良性的周围性前庭疾病，也包括潜在危及生命的中枢性疾病，尤其是脑卒中[10]。
孤立性眩晕与卒中的关系尤其值得关注。研究表明，被诊断为孤立性眩晕并住院的患者在4年随访期内，卒中风险是普通人群的3.01倍(95% CI 2.20–4.11, P<0.001)[10]。特别是，具有三个或更多风险因素的眩晕患者，其卒中风险是无风险因素者的5.51倍(95% CI 3.10–9.79, P<0.001)[10]。这表明孤立性眩晕可能是卒中，尤其是后循环缺血性卒中的首发或唯一症状。
外周性与中枢性孤立眩晕的鉴别诊断具有重要临床意义。周围性孤立眩晕通常预后良好，多数可通过理疗、药物或简单操作治疗；而中枢性孤立眩晕，特别是由小脑或脑干卒中引起的眩晕，若未及时识别和处理，可导致严重后果甚至死亡[9]。然而，这种鉴别在临床实践中面临诸多挑战。一方面，小脑梗死可表现为与前庭神经炎极其相似的症状；另一方面，传统的神经系统体格检查对孤立性中枢眩晕的敏感性较低，研究显示仅50%的小脑梗死患者在初次评估中表现为典型的小脑体征[6]。
中枢性孤立眩晕（特别是后循环缺血性卒中）的临床识别具有显著挑战性。首先，后循环缺血常表现为孤立性眩晕，缺乏典型卒中症状，如偏瘫、感觉缺失或构音障碍等，导致误诊率高达35%[10]。其次，常规CT对后循环小梗死的敏感性低，而MRI受限于可及性和时效性。此外，卒中的最佳治疗时机窗极为有限，静脉溶栓通常需在症状出现后4.5小时内进行，这要求快速准确的诊断[6]。最后，基层医疗资源差异导致先进影像学检查难以普及，进一步加剧了诊断难题。
综上所述，孤立性眩晕作为一种常见临床表现，不仅影响患者生活质量，还可能预示严重中枢神经系统疾病。准确、及时地区分其外周性与中枢性原因，对优化患者管理、避免误诊漏诊和改善预后具有重要意义。
参考文献
[1] Hackenberg et al. - 2023 - Vertigo and its burden of disease—Results from a population‐based cohort study.
[2] Karatas - 2008 - Central Vertigo and Dizziness Epidemiology, Differential Diagnosis, and Common Causes.
[3] Neuhauser et al. - 2005 - Epidemiology of vestibular vertigo A neurotologic survey of the general population.
[4] Neuhauser - 2007 - Epidemiology of vertigo.
[5] Leslier Valenzuela-Fernández et al. - 2015 - Vertigo and Dizziness in the Elderly.
[6] Lee and Kim - 2015 - Acute Diagnosis and Management of Stroke Presenting Dizziness or Vertigo.
[7] Éva Kovács et al. - 2019 - Economic burden of vertigo a systematic review.
[8] Neuhauser - 2016 - The epidemiology of dizziness and vertigo.
[9] Choi et al. - 2013 - Vertigo in brainstem and cerebellar strokes.
[10] Lee - 2014 - Isolated Vascular Vertigo.